护理文书书写规范？

一、护理文书书写规范？

基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文

二、护理计划怎么书写？

编写护理计划是为了确保患者获得全面、个性化的护理服务。

一般来说，护理计划包括以下几个方面：

 1. 评估：对患者的健康状况进行全面评估，包括身体、心理、社会等方面的评估，以了解患者的护理需求。

 2. 目标设定：根据评估结果，确定护理的长期和短期目标，确保目标具体、可衡量和可实现。 

3. 护理干预：制定具体的护理措施和干预方案，包括药物管理、伤口护理、营养支持、康复训练等。

 4. 实施：将护理计划付诸实施，确保护理措施得到有效执行，同时密切观察患者的反应和变化。

 5. 评估和调整：定期评估护理效果，根据评估结果对护理计划进行调整和优化，以确保患者获得最佳的护理效果。

 在编写护理计划时，需要充分考虑患者的个性化需求和医疗团队的建议，确保护理计划科学合理、可操作性强。

三、护理记录单书写规范？

1、书写护理记录时间具体到分钟。

2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

四、护理文书书写基本规范？

护理文书书写有基本规范原因在于，护理文书是反映患者病情及护理情况的重要文件，为科学、规范、系统地开展护理工作提供重要依据按照规范书写，可以有效防止漏写、错写、误读等情况的发生，保障医疗质量和安全在书写护理文书时，需要注意以下几点基本规范：完整、准确、简明、标准、及时、清晰、可读、诚实等同时，针对不同种类的护理文书，还应该根据其特点和要求进行规范书写

五、护理病历书写规范？

护理病历书写要遵循实事求是，客观描述病情情况，治疗和护理经过，不能有主管描述。不能有涂改，造假，应准确及时反应病情经过。

护理病历楣栏要填写完整，包括病人姓名，年龄，性别，住院号，疾病诊断。护理记录内容应该叙述疾病原因，发病经过，治疗情况，护理诊断，对应的护理经过。

六、护士如何正确书写护理记录？

为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1） 体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2） 医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3） 手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4） 病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。拓展资料：护理文书记录的意义：1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

七、护士护理文书书写能力评语？

尊敬护士们，我看到各位护士在护理文书书写的过程中写的是非常好的能力，写的是非常优秀的，你们这些护士能够在写护理文书的过程中能力就这么强，这说明你们这些护士为了写这份护理文书都是分上优秀的，付出了很大的心血的，希望你们这些护士在今后写护理文书的过程中能够有一个更好的收获

八、护理文书书写基本规范的介绍？

护理文书书写是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、护理措施和效果等信息，对于提供连续的护理质量和沟通护理团队之间的信息起着重要的作用。下面是护理文书书写的基本规范介绍：

1. 规范的格式：护理文书应具有统一的格式，包括抬头、日期、时间、护理者姓名、患者姓名、年龄、性别、住院号等必要信息，以便识别和查找。

2. 清晰明了：文书内容要简洁明了，避免使用繁琐的词汇和术语，尽量使用简洁的语言描述患者的病情和护理措施，以便其他护理人员能够准确理解。

3. 准确无误：文书内容应准确无误，要注意核对患者的个人信息和医疗记录，避免错误的数据录入和信息遗漏。

4. 逻辑清晰：护理文书应按照时间顺序进行记录，以便后续查阅和追踪。同时，要注意将相关信息进行分类，如主诉、体征、护理措施、效果评估等，使文书逻辑清晰。

5. 规范的缩写和符号：护理文书中常常使用缩写和符号，但要确保使用的是规范的缩写和符号，以免造成误解和混淆。

6. 签名和记录者姓名：每一份护理文书都应该有护理者的签名和记录者的姓名，以便追溯和负责。

7. 保密性：护理文书涉及患者的隐私信息，应严格保密，避免泄露患者的个人隐私。

8. 审核和修正：护理文书应经过审核，确保内容的准确性和完整性。如果发现错误或遗漏，应及时进行修正，并注明修改的时间和原因。

总之，护理文书书写的基本规范是确保护理工作的连续性、准确性和可追溯性。通过遵守这些规范，可以提高护理质量，保证患者的安全和护理效果。

九、护理文书书写规范岁数怎么写？

护理文书规范岁数写法，应该写现年多少周岁

十、护士述职护理文书书写范本

护士述职护理文书书写范本

随着医疗行业的不断发展和人们对健康的关注度不断提高，护理职业逐渐成为了备受关注的职业之一。而在护理工作中，护士述职护理文书的书写显得尤为重要。护士述职护理文书是护士对自己在工作中所做工作的总结和回顾，它既是对护士职业发展的一种评估，也是对患者护理质量的一种检验。下面是一份护士述职护理文书书写范本，供护士们参考。

一、职责与工作内容

作为一名护士，我的主要职责是提供给患者全面、科学、高效的护理服务。我在工作中主要承担以下工作内容：

• 负责为患者提供基本护理，包括测量生命体征、饮食管理、协助生活能力训练等。
• 负责进行护理评估，制定个性化的护理计划，并根据患者的病情变化进行调整。
• 协助医生进行各类医疗操作，如换药、插管等。
• 负责安排和监督护理工作，保证护理质量。
• 提供患者心理支持和健康宣教，促进患者积极参与治疗。
• 协调并与多学科团队合作，为患者提供综合性护理。

二、工作亮点与成就

在过去的一年里，我在工作中取得了一些亮点和成就。

首先，在提供基本护理方面，我始终严格把关，确保每一项护理工作都做到位。我注重细节，特别是在测量生命体征方面，准确无误地记录每一次测量结果。通过我和患者之间的密切沟通，我能够及时发现患者病情的变化，并及时调整护理计划。另外，我也注重患者的心理护理，积极开展心理支持工作，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。

其次，在协助医生进行医疗操作方面，我具备一定的专业能力和丰富的经验。我熟悉各种护理操作的流程和操作规范，并能够独立操作，确保操作的安全和有效。同时，我也能够有效地与医生进行协作，配合医生完成各项医疗操作。

此外，在与多学科团队合作方面，我有很好的协调能力和沟通能力。我能够与各科室积极交流，协调好不同科室之间的工作关系，确保患者能够得到全面的护理服务。我也乐于分享自己的护理经验和知识，与团队成员共同学习和进步。

三、存在的问题与改进计划

在工作中，我也意识到了一些问题，并制定了相应的改进计划。

首先，我发现自己在紧急情况下的反应和处理能力还有待提高。有时候，突发情况会让我感到慌乱，影响了我的判断和决策能力。为了解决这个问题，我打算参加相关培训，提高自己的应变能力和处理紧急情况的能力。

其次，我发现自己的专业知识还有所欠缺，特别是在新技术、新疗法方面的了解不够深入。为了提高自己的专业水平，我将积极参加各类学术交流和培训，不断学习新知识，提高自己的专业能力。

此外，我还计划加强自己的团队意识和协作能力。护理工作需要多学科的合作，而我在这方面还有待提高。我将主动与其他科室进行交流，加强彼此的了解，提高团队的协作效率。

四、对未来的规划和展望

在未来的工作中，我希望能够不断提高自己的护理水平，为患者提供更好的护理服务。

首先，我计划提升自己的技术能力，不断学习新的护理技术和方法，不断提高自己的专业能力。

其次，我将保持学习的状态，关注护理领域的最新发展动态，积极参加学术交流，不断更新自己的知识。

另外，我也希望能够更好地与患者沟通和交流，尊重患者的意愿和需求，为他们提供更加个性化的护理服务。

总之，作为一名护士，我深知自己的职责和使命，我将始终保持专业职业素养，不断提升自己的能力，为患者的健康贡献自己的力量。

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